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Wenn Sie Interesse an der Versorgungsmöglichkeit gefunden haben und herausfinden möchten, ob Sie (oder eine andere Person) dafür geeignet sind, füllen Sie bitte das Patientenformular aus.

Es gibt uns wichtige Informationen für eine erste Beurteilung und wir werden uns dann bald bei Ihnen melden.


 

Generated with MOOJ Proforms Version 1.3
* Diese Felder werden mindestens benötigt um Ihre Angaben verarbeiten zu können.
Name *
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Stadt *
Geburtsdatum *
Ihre Mailadresse *
Ihre Telefonnummer
Ihre Nachricht *
Wie haben Sie von uns erfahren?
Datum der Amputation: *
Grund der Amputation: *
Betroffene Gliedmasse/Seite: *
Level/Hoehe der Amputation(zB transfemoral/ oberhalb des Knies/ transtibal etc.): *
Körpergewicht: *
Grösse: *
Familienstand:
Ausgeübte Tätigkeit: *
Derzeitige Art der Prothese und ggf. künstliche Gelenke: *
Nebenerkrankungen / Begleitverletzungen: *
Nehmen Sie Medikamente ein und welche? *
Rauchen Sie und wenn ja wieviel? *
Haben Sie Phantomschmerzen? *
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